por el Dr. Attilio Rigotti (Centro de Nutrición Molecular y Enfermedades Crónica. Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo. Escuela de Medicina UC)
El concepto de “dieta mediterránea” surgió a mediados del siglo XX como resultado del famoso Estudio de los Siete Países (Italia, Grecia, antigua Yugoslavia, Holanda, Finlandia, Japón y EE.UU.), liderado por el investigador estadounidense Ancel Keys.
Este trabajo corresponde al primer estudio epidemiológico observacional que estableció la relación entre el estilo de vida, incluyendo el tipo de alimentación, y factores de riesgo como los niveles elevados de colesterol sanguíneo con la incidencia de enfermedad cardiovascular a lo largo del tiempo. Los resultados mostraron que el patrón de alimentación detectado en poblaciones de Italia, la antigua Yugoslavia y Grecia de las décadas de 1950 y 1960 se asoció a menor riesgo de enfermedad coronaria y mortalidad total en el seguimiento, acuñándose de esta forma el concepto de “dieta mediterránea” y su potencial beneficio para la salud humana, el cual se ha consolidado durante la última década en base a estudios de intervención más recientes.
En este artículo, revisaremos brevemente el aporte de científicos y profesionales de la salud italianos al desarrollo del Estudio de los Siete Países que dio origen al concepto de dieta mediterránea.
Estudios preliminares en Italia
En 1951, Ancel Keys participó en una reunión de la FAO realizada en Roma. Si bien el foco de esta reunión fue la desnutrición, él tuvo contacto con el Dr. Gino Bergami, profesor de Fisiología de la Escuela de Medicina de la Universidad Nápoles, quien le mencionó que la enfermedad coronaria -tema de interés prioritario de investigación para Keys- no era un problema de salud importante en esta ciudad del sur de Italia en esa época.
Esta información motivó una visita de Keys a Nápoles en 1952 y con el apoyo del Dr. Flaminio Fidanza, un asistente de Bergami, evaluaron una muestra de trabajadores y administrativos que acudían a hospitales públicos que demostró un bajo riesgo de enfermedad coronaria, niveles bajos de colesterol sanguíneo y baja ingesta de productos cárnicos y lácteos enteros (con alto contenido de grasa saturada) en comparación con un grupo de sujetos atendidos en hospitales privados y personas de mayores recursos económicos. Estos hallazgos fueron publicados en una revista médica estadounidense Archives of Internal Medicine en 1954, pero los resultados no tuvieron mayor impacto científico ni a nivel del público general.
En el año 1954, Ancel Keys organizó una reunión científica en Nápoles sobre nutrición y enfermedad coronaria ateroesclerótica donde se planteó que la restricción calórica y de ingesta de grasa saturada durante la Segunda Guerra Mundial podría haber sido un factor clave para la menor prevalencia de infarto miocárdico observada durante el período de post-guerra. Esta evidencia junto con las observaciones previas de Keys en Nápoles y también realizadas en Madrid, determinó que esta reunión definiera la necesidad del desarrollo de un estudio prospectivo sistemático en diferentes poblaciones del mundo para identificar los determinantes que favorecían el riesgo de ateroesclerosis.
Algún tiempo después, Keys visitó Cagliari, en la isla de Cerdeña, y con el apoyo del Dr. Mario Aresu reprodujo sus hallazgos previos: los habitantes de Cagliari presentaban muy bajos niveles de colesterol sanguíneo y los hospitales de la ciudad recibían muy pocos casos de cardiopatía coronaria. Posteriormente, él y su equipo visitaron Bolonia y demostraron que los bomberos de esa ciudad tenían niveles más elevados de colesterol y los hospitales de Bolonia misma y de la cercana ciudad de Módena atendían muchos más casos de enfermos coronarios que en Cagliari. Adicionalmente, se pudo evidenciar un mayor acceso a alimentos grasos y la población local de Bolonia mostraba mayor obesidad en comparación con los habitantes de Cerdeña.
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Evaluaciones piloto del Estudio de los Siete Países
Para el Estudio de los Siete Países, se decidió que los participantes involucrados fueran hombres que vivieran en pueblos rurales de los países seleccionados manteniendo un estilo de vida muy estable y que no residieran en zonas urbanas para evitar la exposición prolongada a cambios importantes derivados del estilo de vida de una ciudad.
Como lugar de prueba para el tipo de trabajo y actividades que se querían realizar en el estudio global, se eligió el pueblo de Nicotera, Calabria mediante el contacto del Dr. Alfonso del Vecchio, quien había nacido allí y era una colaborador del Dr. Fidanza en Nápoles. Además de los científicos extranjeros, otros investigadores italianos involucrados fueron el Dr. Vittorio Puddu, famoso cardiólogo romano que introdujo el uso rutinario de la electrocardiografía en este país y quien fue el responsable del trabajo clínico en Nicotera, el Dr. Doménico Crotone, otro cardiólogo romano, el Dr. Mario Mancini, un internista de Nápoles y los ya mencionados Dres. Fidanza y del Vecchio.
Ocurrida entre Septiembre y Octubre de 1957 y pesar de importantes dificultades logísticas, esta experiencia piloto en Nicotera fue exitosa y dió lugar a un segundo estudio piloto en pueblos de la isla de Creta en Grecia. De hecho, este segundo estudio piloto incluyó la participación en terreno del Dr. Flaminio Fidanza y otros invitados extranjeros.
En 1958, F. Fidanza realizó otro estudio exploratorio en Montegiorgio, Marche, su región de origen, con una excelente participación local mientras en este mismo año comenzó a operar como tal el proyecto científico del Estudio de los Siete Países.
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Estudios de campo en Crevalcore y Montegiorgio
En 1959, se creó el Comité Supervisor de este estudio en Italia formado por Fidanza, Puddu y el Dr. Arrigo Poppi de Bolonia. Para aplicar el protocolo formal del estudio diseñado en base a las experiencias piloto previas, este comité seleccionó las mismas dos mismas áreas rurales del sur de Italia ya mencionadas y Crevalcore, un pueblo ubicado 30 km al norte de Bolonia, para contrastarlo con las otras localidades más sureñas. Sin embargo, las limitaciones presupuestarias finalmente impidieron realizar una reevaluación en Nicotera y este pueblo quedó finalmente fuera del estudio de seguimiento.
El primer trabajo de campo siguiendo la metodología final del Estudio de los Siete Países comenzó en febrero de 1960 en Crevalcore con la participación profesional italiana de Fidanza como coordinador, la Dra. Marisa Todesco, cardióloga de Bolonia, el Dr. Bruno Imbimbo, internista de Nápoles, los Dres. Giancarlo Ghironzi y Giorgio Baldacci, ambos internistas de San Marino y el Dr. Angelo Pezzela, cardiólogo romano. En abril del mismo año, el segundo trabajo de campo italiano comenzó en Montegiorgio, cerca de la costa adriática con el mismo equipo de investigadores que participó en Crevalcore. Las evaluaciones de ingesta a alimentarias fueron ejecutadas por cuatro enfermeras preentrenadas del Ministerio de Salud de Italia coordinadas por Adalberta Albert Fidanza, Giovanni Ferro Luzzi y Marcello Proja.
Durante las visitas de 5 años de seguimiento realizadas en 1965 se incorporó al equipo de trabajo el Dr. Alessandro Menotti, cardiólogo de Roma. Este mismo año, el Dr. Fidanza se trasladó desde Nápoles a Perugia para asumir la cátedra de Nutrición y Ciencias de los Alimentos de la Universidad de Perugia y gran parte de la coordinación de la parte italiana del Estudio de los Siete Países fue asumida por el Dr. Menotti. Para las visitas de seguimiento de 10 años ocurridas en 1970 participaron un grupo de clínicos de Roma dirigidos por Menotti con un importante apoyo de nutricionistas de Perugia.
El estudio presentó discontinuidad durante década de los años 70, aunque se reactivó en 1979 con el liderazgo del Dr. Menotti trabajando en el Instituto Nacional de Salud Pública y recibiendo financiamiento del mismo Instituto, el Consejo Nacional de Investigación de Italia y la Comunidad Europea.
Estudio de ferroviarios en Roma
Además de las cohortes de Crevalore y Montegiorgio, el Estudio de los Siete Países consideró una muestra de trabajadores ferroviarios de Roma reclutada en entre mayo y julio de 1962 como contrapartida de una muestra del mismo tipo previamente evaluada por Ancel Keys en Minneapolis, Minnesota, EE.UU. Este estudio romano fue inicialmente liderado y coordinado por el Dr. Puddu con participación de Fidanza y Menotti más otros médicos romanos. Los seguimientos a 5 y 10 años de esta muestra fueron coordinados por Menotti con el patrocinio de Puddu y el apoyo de Fidanza, con discontinuidad y reactivación similar a la descrita para las cohortes de Crevalcore y Montegiorgio.
En el contexto del Estudio de los Siete Países, los científicos italianos y el trabajo realizado en Italia misma constituyeron un aporte clave para la propuesta de la idea inicial, el diseño y la ejecución de este pionero y famoso estudio que permitió el surgimiento del concepto de dieta mediterránea y de las primeras evidencias de su efecto beneficioso para la salud humana.